Methodes van onderzoek

Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid
Gezichtsvelden
Kleurenzien
Dieptezien
Donkeradaptatie
Verblindingsgevoeligheid

 
Gezichtsscherpte en contrastgevoeligheid
Dankzij Snellen heeft het woord gezichtsscherpte (afgekort als AV, acies visus, of V, visus) in de oogheelkunde een goed gedefinieerde betekenis gekregen, nl. de omgekeerde waarde van het kleinste nog net waarneembare detail in boogminuten. De optotypen van Snellen, opgebouwd uit blokjes, zijn dan ook wereldberoemd geworden. De visus hoort in principe op afstand oneindig te worden bepaald, maar de scherptediepte van het menselijke oog staat toe die afstand op 5 of 6 meter te stellen. Ook daar gaat men soms nog onder zitten met 3-4 meter, bijv. met de Bailey-Lovie ETDRS letterkaart, nu de standaard bij klinische trials. De beschikbare afstand bepaalt welke optotypenkaart gebruikt kan worden en vice versa. Omdat de visus een hoekmaat is, maakt het theoretisch niet uit of men deze in de verte of dichtbij opmeet. Toch is een goede visus (veraf) is niet altijd voldoende garantie voor scherp zien dichtbij. Dit komt door tekort schietende accommodatie, die zich meestal na het 40e levensjaar openbaart (presbyopie). Op hogere leeftijd spelen drie waarden een rol voor scherp zien: de (1) best gecorrigeerde visus in de verte, (2) de intermediaire visus, denk aan computer, piano, of cockpit, en (3) de nabijvisus, van groot belang bij het lezen. Bij het opmeten van de laatste gebruikt men veelal echter niet meer de hoekmaat van het oplossend vermogen (resolutie) van het oog , maar de resolutie in millimeters. De verwarrende veelheid van 'visus'-aanduidingen op de leeskaarten voor de nabijvisus (zoals Jaeger 2, Topcon 20/25, Laméris D 0,5, Oculus C 0,9, en een Nederlandse kaart met M waarden), is terug te voeren op deze andere maat.

De visus wordt van oudsher uitgedrukt in een quotiënt d/D waarbij d de afstand van de letterkaart of optotypen tot de patiënt (in meters) aangeeft en D de afstand (in meters) waarop een normaal oog dit optotype nog zou herkennen. Bij gebruik van geprojecteerde optotypen is deze gewoonte vervallen en drukt men de visus in decimalen uit; dus 5/5 (in Angelsaksische landen 20/20) wordt 1,0 en 6/60 wordt 0,1. Ook een notatie als eenvoudige breuk wordt wel gehanteerd. In de wetenschappelijke literatuur wordt tegenwoordig steeds vaker de logMAR (logaritmic minimum angle of resolution) gehanteerd, omdat deze visuswaarde eenvoudiger statistisch te bewerken is. In de tabel hieronder staat een overzicht van de verschillende visusnoteringen. Visus wordt normaliter gemeten bij maximaal contrast (>0.9) van de optotypen.

decimale visus	breuk bij  d = 6	breuk bij   d = 5	breuk bij  d = 4	vingers tellen  D = 60	handbewe- gingen  D=300	logMAR	spatiële frequentie Cyc/deg
2	6/3	5/2,5	4/2			-0,3	60
1,6	6/3,8	5/3,2	4/2,5			-0,2	48
1,25	6/4,8	5/4	4/3,2			-0,1	38
1,0	6/6	5/5	4/4			0	30
0,8	6/7,5	5/6,3	4/5			0,1	24
0,63	6/9,5	5/7,9	4/6.3			0.2	19
0,5	6/12	5/10	4/8			0,3	15
0,4	6/15	5/12,5	4/10			0,4	12
0,32	6/19	5/16	4/12,5			0,5	9,5
0,25	6/24	5/20	4/16	Afstand waarop gezien in  m		0,6	7,5
0,2	6/30	5/25	4/20			0,7	6
0,16	6/38	5/31,3	4/25			0,8	4,8
0,125	6/48	5/40	4/32			0,9	3,6
0,1	6/60	5/50	4/40	6     6/60		1	3
0,08				5     5/60	Afstand waarop gezien in  m	1,1	2,4
0,06				4     4/60		1,2	1,8
0,05				3     3/60		1,3	1,5
0,03				2     2/60		1,5	0,9
0,017				1     1/60	5      5/300	1,8	0,5
0,013					4      4/300	1,9	0,4
0,01					3      3/300	2	0,3
0,007					2      2/300	2,2	0,2
0,003					1      1/300	2,5	0,09
Alleen lichtperceptie: 1/¥       lichtperceptie in vijf hoofdrichtingen intact?
Geen lichtwaarneming:  0

De kwaliteit van het gezichtsvermogen kan ook uitgedrukt worden als contrastgevoeligheid. Dit is het vermogen om contrast (getalsmatig variërend van 0 tot 1) te zien, uitgedrukt als het omgekeerde van het contrast dat nog net herkend kan worden. De complete contrastgevoeligheid wordt bepaald met een serie lijnenrasters met toenemend aantal lijnen per graad. De fijnheid van het raster wordt uitgedrukt als spatiele frequentie, het aantal lijnenparen per graad (cycles per degree, cpd). Het bepalen van een complete contrastgevoeligheidscurve is veel werk. In de praktijk kiest men daarom vaak voor één, vrij lage waarde van de spatiele frequentie, die niet met lijnen wordt opgemeten, maar met een letterkaart met een vaste (grote) lettergrootte en afnemend contrast per regel (bijv. de Pelli-Robson kaart). Bepaalde oogaandoeningen hebben soms in het bijzonder verminderd zien bij laag contrast tot gevolg, zoals hoornvliesoedeem, staar en ontsteking van de oogzenuw.
De spatiele frequentie van het fijnst zichtbare raster kan men uit de Snellen visus benaderen door de visus in decimalen met 30 te vermenigvuldigen. Dus visus 1 (6/6) komt overeen met 30 cpd (zie de tabel hierboven).

Doordat Snellen voor het normale oog een grenswaarde van een boogminuut heeft aangenomen, heeft het merendeel van de normale bevolking per oog feitelijk een best gecorrigeerde gezichtsscherpte van 1,0 of meer. Dit wordt wel ten onrechte 100% genoemd. Ten onrechte, omdat het suggereert dat dit het maximaal haalbare is. De gemiddelde gecorrigeerde visus van een 18 jarige is echter 1,5. Met toenemende leeftijd daalt dit getal. Bij 80 jaar is het 0,5. Overigens is de gezichtsscherpte met twee ogen tezamen ongeveer een faktor 1,2 hoger dan voor ieder oog apart.

Met een visus van 0,5 of minder kan het uitvoeren van werkzaamheden moeizaam gaan of niet mogelijk zijn. Verder onderzoek bij een revalidatie-instelling of door een in optische hulpmiddelen gespecialiseerde optometrist kan uitwijzen of speciale voorzieningen, zoals extra verlichting en vergroting, nodig zijn. Vooral voor beroepen waarbij men kleine details moet zien, worden soms specifieke eisen gesteld voor de visus nabij.

Praktische adviezen bij visus opnemen ten behoeve van keuringen. Men meet doorgaans de visus met letterkaarten of optotypen met maximaal contrast (> 0,9) en een minimale luminantie van circa 100 cd/m2 . In Nederland is de Landolt C kaart ontworpen door TNO feitelijk de standaard. Omdat een luxmeter meestal gemakkelijker voorhanden is, wordt gespecificeerd dat de verlichtingssterkte gemeten met de meetkop tegen de (niet vergeelde) kaart gehouden, ongeveer 500 lux moet zijn. De omgevingsverlichting behoort gedimd te zijn. Ter voorkoming van strooilicht in het oog moet men niet afgeschermde lichtbronnen (bijv. een bureaulamp) in het gezichtsveld absoluut vermijden.
Sommige instanties verlangen voor een keuring de visus ongecorrigeerd per oog en met beide ogen samen, evenals de best gecorrigeerde visus apart en tezamen. Het verdient dan de voorkeur ongecorrigeerd te beginnen en voor ieder oog aparte kaarten te gebruiken. Indien niet voorradig, kan men eerst vragen wat iemands beste oog is, om dan te beginnen met het slechtste oog. Dit alles ter vermijding van het uit het hoofd leren van optotypen.

Afkapcriterium. Het protocol bij gebruik van de ETDRS-kaart schrijft voor dat het totaal aantal correct gelezen letters wordt vastgesteld. Voor iedere letter méér onder de LogMAR=0 lijn (decimaal 1.0) wordt 0.02 afgetrokken, en voor iedere letter minder wordt 0.02 bijgeteld (b.v. 2 letters gemist op de LogMAR=0 lijn geeft LogMAR=0.04). Bij andere kaarten wordt uitgegaan van de laatste correct gelezen regel. In dat geval hangt het resultaat af van het criterium dat wordt aangehouden voor het correct zijn van een gelezen regel, met andere woorden het aantal fout gelezen letters (of symbolen) dat getolereerd wordt. Geadviseerd wordt om als afkapcriterium aan te houden dat meer dan 50% goed benoemd moet zijn. (b.v. minstens 3 van de 5 of 4 van de 6).  Voor keuringsdoeleinden wordt afgeraden plussen en minnen te noteren bij het gezichtsscherptegetal om verwarring bij de toepassing te voorkomen.

Voor het opnemen van de ongecorrigeerde visus bij bijziende personen kan het geen kwaad als de keurling het ooglid voor het betreffende oog wat samenknijpt om beter te zien. In de praktijk zal dit immers ook gebeuren. Bij het opnemen van de best gecorrigeerde visus voor keuringen bepale men de visus met de dan gedragen eigen bril, zonder stenopeïsche opening en niet met de beste correctie, gevonden door degene die de keuring verricht. Ook dat sluit weer aan bij de praktijksituatie. Wordt een reservebril voorgeschreven bij de keuringseisen dan verdient het aanbeveling de visus ook daarmee op te nemen.

Doorgaans meet men bij contactlensdragers eerst de visus met lenzen in, daarna met lenzen uit en verricht men vervolgens autorefractie of sciascopie. Heeft men geen autorefractor, dan is het aan te raden de keurling met contactlenzen voorafgaand aan de keuring te vragen het laatste voorschrift van de contactlenssterkte mee te nemen.

Literatuur:

1. Ricci F et al. Standardized measurement of visual acuity. Ophthalmic Epidemiol. 1998; 5:41-53.
2. Kniestedt C, Stamper RL.. Visual acuity and its measurement. Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:155-170.
3. Owsley C. Contrast sensitivity. Ophthalmol Clin North Am. 2003; 16:171-177.
4. Richtlijn: Verwijzing van slechtzienden en blinden 2004

 

Gezichtsvelden
Het gezichtsveld kan worden omschreven als de perceptuele ruimte die beschikbaar is voor het fixerende oog. Impliciet wordt bij fixatie van een object niet alleen dit object waargenomen, maar ook de ruimte eromheen. Dit is een zeer belangrijk aspect van de visuele waarneming. In het extreme geval van kokerzien wordt bijvoorbeeld slechts het gefixeerde object waargenomen en verder niets. Door de World Health Organization wordt een beperking van het gezichtsveld tot 10 graden of minder gelijk gesteld aan blindheid (onafhankelijk van de gezichtsscherpte).

De voornaamste oorzaak van gezichtsveldschade op oudere leeftijd is glaucoom. Op jongere leeftijd zijn diabetische oogziekten, vasculaire aandoeningen en erfelijke en/of degeneratieve aandoeningen zoals retinitis pigmentosa belangrijke oorzaken.

Een intact gezichtsveld is belangrijk voor het functioneren. Bijvoorbeeld: tijdens autorijden kunnen bij gezichtsveldschade objecten/gebeurtenissen onopgemerkt blijven, hetgeen tot gevaarlijke situaties kan leiden. Probleem hierbij is dat gezichtsvelddefecten vaak onopgemerkt blijven en slechts bij toeval ontdekt worden. Bij een normaal gezichtsveld neemt de gevoeligheid voor stimuli naar de periferie af. Dat wil zeggen dat een stimulus ver van het fixatiepunt helderder of groter moet zijn alvorens deze wordt waargenomen dan een stimulus in de nabijheid van het fixatiepunt.

Personen met bekende of vermoedelijke afwijkingen onderzoekt men met een perimeter. Er zijn twee technieken beschikbaar: automatisch statische perimetrie en kinetische perimetrie. Bij automatisch statische perimetrie worden op vooraf bepaalde plaatsen in het gezichtsveld lichtstimuli aangeboden van wisselende intensiteit. De taak van de onderzochte is om aan te geven welke stimulus wordt gezien. Bij kinetische perimetrie wordt een lichtstimulus van steeds andere intensiteit door de onderzoeker (manueel) vanuit de periferie naar het centrum van het gezichtsveld bewogen. De onderzochte geeft aan op welk moment de stimulus gezien wordt. Automatische statische perimetrie is beschikbaar op vele machines. De meest gebruikte in Nederland zijn de Humphrey visual field analyzer en de Rodenstock Octopus. Kinetische perimetrie wordt vrijwel uitsluitend verricht met de Goldmann perimeter. Op de Octopus is ook een kinetisch programma beschikbaar; dit is echter niet goed geëvalueerd.

In het algemeen gaat voor gezichtsveldonderzoek de voorkeur gaat uit naar een automatische statische techniek, omdat hierbij de bias en de ervaring van de onderzoeker is uitgeschakeld. Er zijn echter een paar beperkingen. De perifere contour van het gezichtsveld is beter te bepalen met een kinetische techniek. Bovendien treedt bij sommige aandoeningen een 'stato-kinetische dissociatie' op, waardoor bewegende objecten beter worden gezien dan statische. Tenslotte begrijpen sommige proefpersonen het concept van de test niet goed. Vanwege deze redenen zal de kinetische perimetrie altijd een rol blijven spelen.

Bij de Esterman techniek biedt men bovendrempelige stimuli aan op plaatsen in het gezichtsveld waarvan wordt verondersteld dat zij belangrijk zijn voor het functioneren. De toepasbaarheid is beperkt. Voor rijvaardigheid is de techniek bijvoorbeeld minder geschikt vanwege de distributie van de testpunten en de te hoge intensiteit van de stimulus. Daardoor is de techniek minder streng dan Goldmann perimetrie.

Gezien de lage prevalentie van gezichtsveldafwijkingen in de populatie is het niet doenlijk om elke keurling te testen met tijdrovende en dus dure perimetrie. Helaas zijn er voor het screenen van een gezonde populatie geen echt goede alternatieven. Er zijn technieken beschikbaar met LED's langs een boog of op een vlak, echter deze tests zijn slecht geëvalueerd. De klassieke methode is Donder's confrontatief gezichtsveld. Bij deze techniek wordt het gezichtsveld van de onderzochte vergeleken met dat van de onderzoeker met behulp van handbewegingen. Deze test wordt als volgt uitgevoerd:
"De proefpersoon zit tegenover de examinator. De proefpersoon dekt met de hand het linker oog; de examinator sluit het rechter oog. De proefpersoon en examinator kijken elkaar aan. De examinator houdt de handen perifeer in het vlak exact tussen beide en beweegt de handen zodanig dat de examinator deze ziet. De examinator vraagt aan de proefpersoon of deze de handen ook ziet bewegen. Deze test wordt herhaald met de handen in verschillende posities in het vlak. Op deze wijze wordt de perifere contour van de het gezichtsveld van de proefpersoon vergeleken met die van de examinator. De test wordt vervolgens herhaald met het andere oog. Volgens sommigen wordt de test gevoeliger als niet wordt gevraagd naar het zien van de bewegende hand, maar als wordt gevraagd om het aantal opgestoken vingers te tellen".

De sensitiviteit en specificiteit van deze methode zijn laag. In afwachting van specifieke, goed geëvalueerde screeningstechnieken is het vooralsnog aan te bevelen om, in aangewezen gevallen, (automatische) perimetrie toe te passen.

Literatuur:

1. Ramrattan, R S et. al. Prevalence and causes of visual field loss in the elderly and associations with impairment in daily functioning: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol. 2001, 119:1788-1794.
2. Crabb, D P et al. A practical approach to measuring the visual field component of fitness to drive. Br J Ophthalmol. 2004 Sep; 88:1191-1196.
   
   

Kleurenzien
De mens ziet, althans bij daglichtniveau, de wereld in kleuren. Alleen al de beperking 'althans bij daglichtniveau' geeft aan dat kleur geen intrinsieke eigenschap van voorwerpen is, maar een product van ons visueel systeem, de lichtbron en de spectrale reflectie-eigenschappen van de voorwerpen. Wie door een erfelijke fout, of door ziekte, een afwijkend netvlies heeft, kan een afwijkend soort kleurenzien verwachten. Meestal betekent dat een verminderd kleuronderscheidingsvermogen.
          Ongeveer 8% van de mannen heeft een kleurzienstoornis, tegen ongeveer 0,5% van de vrouwen. Vrijwel altijd gaat het hier om rood-groen stoornissen. Dat wil zeggen dat het onderscheidingsvermogen op de as rood-geel-groen gestoord is. De zg. tritans hebben een kleurzienstoornis die problemen geeft op de geel-wit-blauw as. De laatste afwijking is zeer zeldzaam, minder dan 1 promille van de bevolking.
         Kleurenzien kan in de loop der tijd veranderen als gevolg van netvliesafwijkingen bij bijvoorbeeld diabetes mellitus, hoge bloeddruk en bij afwijkingen aan de oogzenuw.

Bij rood-groen stoornissen onderscheiden we twee hoofdtypen, met uiteenlopende gradaties die lopen van mild tot sterk. De 'deutans' hebben een primaire stoornis in de groen gevoelige kegels. Bij de 'protans ligt de storing in de rood gevoelige kegels. De gevoeligheid van de 'rode' en 'groene' kegels bestrijkt overigens een ruim en sterk overlappend gebied van het spectrum. De deutans hebben een normale gevoeligheid voor licht. De protans hebben een (sterk) verminderde gevoeligheid voor rood licht. Om het, misschien een beetje gechargeerd, te illustreren: de deutan heeft moeite de drie lichten van een verkeerslicht juist te benoemen, de protan heeft daarnaast ook nog problemen om te zien of het rode licht wel aan is. Het voorbeeld is, als aangeduid, een beetje gechargeerd, omdat tegenwoordig, juist vanwege het bestaan van kleurziengestoorden, de kleur en de helderheid van verkeerslichten zo wordt gekozen, dat ook kleurziengestoorden er mee uit de voeten kunnen. Dit is overigens een mooi voorbeeld van de ergonomische benadering van het geschiktheidprobleem: pas de omgeving aan en beschouw afkeuren als een uiterste redmiddel. Ook de kleurcodering van elektriciteitsdraden is om deze r